長骨刺開刀 被保險公司用「除外責任」拒賠… 保單這 3 大部分 簽之前要細看！
買保險時，業務員一直說：這個有賠啦、那個申請很快啦…
可是真的出事，保險公司卻拿出一堆理由拒絕，該怎麼辦？
文／吳鴻麟
最近接連有幾位朋友向我諮詢保單理賠的問題
第 1 個案例
有位朋友的媽媽 10 幾年前購買醫療保險時，告知有椎間板突出（骨刺），
於是被批註「除外責任」承保，最近因頸椎骨刺進行手術，雖然只有住院幾天，
但申請理賠時被以 10 幾年前的除外責任同意為由拒賠。
第 2 個案例
有個朋友 10 年前投保防癌險，半年前被確診罹患乳癌，
目前醫院每次開 30 天的放射性藥物慢性處方，要她自行在家服用，每月定期回診追蹤，
保險公司雖然理賠了罹癌保險金，但以保戶在家服藥
不符合「門診或住院進行放射性藥物治療」的條件，拒絕此部分理賠金。
第 3 個案例
朋友的母親在前年購買躉繳 600 萬元的全權委託型變額萬能壽險，
由於母親已逾 70 歲，保險金額是躉繳保費的 101%，也就是 606 萬元。
母親有 C 肝，但理專以危險保額不高，保單現金價值很快會超過保險金額為由，誘導客戶不需要告知。
很不幸的，朋友的母親在年初因肝硬化病逝，
但投資的基金標的績效不佳，基金淨值含已領配息，僅約所繳保費的 8 成多，
申請理賠時，保險公司竟然以告知不實解除契約，僅返回保單淨值部分。
第 1 個案例經過我與保險公司交涉後已順利理賠，並將 10 幾年前的除外責任批註取消。
另兩個案例則還在處理中。
客戶不滿，投保時都沒問題，為什麼事故發生卻得不到應有的保障？
理賠有爭議，業務員必須負最大的責任
因為在銷售保單時沒有清楚解說商品的內容及相關的權利義務。
原因之一可能是怕因此無法成交，影響獎金；
但也可能連業務員都不清楚保單條款內容，因此無法完善地解說。
因此，建議消費者投保前，
一定要請業務員把保單條款 一條條清楚解說。
此外，要保書的健康告知詢問事項，也必須詳細回答，以確保自己的權益。
審閱保單條款注意 3 大部分
第1 是解釋名詞的條款
通常會載明與保障內容有關的定義，
例如：住院的定義有無包括急診室留置、手術是否包括門診手術等。
第2 是保障的項目及範圍
市場上各家保險公司的商品名稱很雷同，
但 A 公司的保障項目未必與 B 公司相同，
所以只看險種名稱無法判別優劣，
也容易被業務員不當誤導。
第3 則是除外 或限制保障的部分
這部分也是比較容易被忽略的細節，
但往往是理賠爭議的關鍵。
有道是「法律不保護讓權利睡著者」，
投保時要確保自己的權益，一定要弄清楚保單條款，